范文： 

　　家庭贫困证明书 

　　东方市民政局：  

　　本人**（患者姓名），系东方市**镇**村人，身份证号：460007000000，患有**病，在**医院住院，除了住院还会到**门诊打针吃药，有时会抓中药，一个月的药费**元（这里的费用是住院和门诊费用的合计）（有门诊打针吃药的费用单就写，没有的就不用写）。家里有**人一起生活，家里主要的劳动力有**人，本人自从患有此病就不再从事重力劳动，主要是靠配偶/子女/父母等劳作，主要的经济收入是家里的**亩水田/旱田/坡地等粮食作物/经济作物收入或其他收入，每月/年收入有**百/千/万元（请明确说明从事的职业和收入）。造成家庭困难，特向贵局申请医疗救助，恳请给予批准为盼。 

　　以上说明是事实的，如有虚假或隐瞒的情况，愿放弃申请救助，并退缴医疗救助款。 

　　特此证明。（还需要村里盖公章证明，证明人-村干部要签名） 

　　                                                 证明人（签名）： 

　　                                                 患者或直系亲属（签名按手印）： 

　　                                                 201*年*月*日