困境儿童基本情况

姓    名

性别

民族

出生日期

身份证号

户籍地址

□无户籍   

□本地户籍      市、（县）        乡（镇、街道）      村（居委会）

现居住地址

□同上

□          市、（县）          乡（镇、街道）        村（居委会）

户籍状况

□农业

□非农业

属地街镇

□与居住地一致

□与居住地不一致

身体状况

□健康

□残疾，残疾类型和级别：□视力残疾    级    □听力残疾    级

        □言语残疾    级    □肢体残疾    级    □智力残疾    级

        □精神残疾    级    （□多重残疾    级） □其他

□患病（非短期性可治愈）

就学情况

□幼儿园 □未入园 □小学 □初中 □高中 □中职 □辍学 □不在学

就读幼儿园、学校名：                                    

当前生活状况

□父母共同养育 □父母一方养育 □祖辈养育

□其他亲属养育□父/母单位养育□居（村）委会等养育 □独自生活 □无亲属关系人养育

□属于留守儿童

□不属于留守儿童

本人已享受的相关保障

□建档立卡贫困户      □最低生活保障    □特困供养   □临时救助  

□医疗救助            □住房救助        □困难残疾人生活补助

□重度残疾人护理补助  □孤儿津贴        □其他

家庭基本情况

父母信息

关系

姓名

出生

日期

身份证号码

工作情况

联系电话

父

母

父母当前状况（在符合的状况下打“√”）

关系

正常

死亡/宣判死亡

公安查找不到

失踪/宣判失踪

不确定对象

依法被限制人身自由（如，服刑、强制戒毒等）

重残

重病

其他

是否共同居住

父

母

共同居住人信息

关系

姓名

出生日期

身份证号码

身体状况

工作情况

联系电话

是否

监护人

实际监护人（如共同居住人为实际监护人，此项不填写）

关系

实际监护单位

名称

单位地址

联系人姓名

联系方式

监护发生形式

□受父母委托  □法院判决  □事实监护  □其他，请写明             

家庭社会救助状况

□建档立卡贫困户  □低保家庭  □特困人员救助供养

□其他，请写明                          

困境儿童类型

（在符合的状况下打“√”，会存在多选的情况）

□自身困境

□家庭困境

□监护困境

□临时困境

帮扶情况

帮扶责任人

（签名）

帮扶措施

（在符合的状况下打“√”，会存在多选的情况）

□无□经济帮扶□监护落实□户籍落实 □教育帮扶 □医疗帮扶□心理关爱

 □其他请写明